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MODULO DI RICHIESTA ASSISTENZA LACOSTE WATCHES A
Nome _________________________________________________
Indirizzo _________________________________________________
Città ___________________________________________________
Stato/Provincia ____________ Paese ____________ Codice postale ___________
E-mail _______________________ Telefono (_____) ________________
Modello orologio ____________________________________________
Indicare cosa necessita di assistenza, sostituzione o riparazione: _______________________
____________________________________________________
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MODULO RICHIESTA ASSISTENZA LACOSTE WATCHES USA/CANADA B
Da includere in tutte le richieste di servizio inviate ai Centri Assistenza LACW negli Stati Uniti o in Canada
ARTICOLO PREZZO TOTALE
Batteria $35,00 USD/
$35,00 CAD $_________
Trasporto $15,00 USD/ $15,00 USD o
e movimentazione $15,00 CAD $15,00 CAD
TOTALE: $_________
Metodo di pagamento:
___ Assegno o vaglia postale
___ MasterCard
___ Visa
Numero di conto: ________________________________________
Data di scadenza: ________________________________________
Firma: ______________________________________________
(Richiesto per acquisti con carta di credito)
RICHIEDERE ASSISTENZA
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