1
Uw 360
™
hoortoestel(len)
Uw Audicien: _________________________________________
____________________________________________________
Telefoonnummer: _____________________________________
Type toestel: _________________________________________
Serienummer(s): ______________________________________
Batterijen: Batterijtype 675
Aankoopdatum: ______________________________________
Programma 1 is het programma voor: _____________________
Programma 2 is het programma voor: ____________________
Programma 3 is het programma voor: ____________________
Programma 4 is het programma voor: ____________________
Datum van aanschaf: __________________________________